コンタクト

パンフレット送付希望

パンフレットの送付を希望される方は、
下記のフォームをコピー&ペーストして
メールでお送りください。


※ 送付フォームがうまく作動せず、パンフレットを希望される方には大変ご迷惑をおかけしております。

1.お名前:
2.郵便番号:
3.ご住所:
4.連絡先E-mail:
5.パンフレットの種類と希望冊数:
①東大組織バンク発行「Gift of Life 同種心臓弁・血管移植をご存知ですか」 ( )冊
②日本組織移植学会発行「組織移植をご存じですか」 ( )冊
③日本組織移植学会発行「組織移植ってなんだろう…?」 ( )冊
6.設置(配布)場所:
※ご自宅用に送付を希望される場合は、「自宅用」とご記入下さい。フォームが送信されましたら、確認のメールを上記メールアドレスにお送りいたします。
冊数は1部から承っております。
送付希望のはこちらをクリック(メールのウィンドウが開きます)